Revue ARDECOM

N°1 - Février 80 - page 10 à 18
La contraception masculine - Le spermogramme

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N°1 - Février 80 - page 10 à 18

LA CONTRACEPTION MASCULINE

Comment trouver une méthode contraceptive masculine et la tester ?

Comment rendre un homme stérile ?
En réduisant à zéro ou presque le nombre de spermatozoïdes éjaculés, on rend un homme stérile. Pour y parvenir, il faut soit arrêter leur fabrication, soit les empêcher de sortir.
L'autre possibilité est de rendre les spermatozoïdes inaptes à féconder. On dispose pour ça de deux moyens: modifier certaines propriétés du spermatozoïde indispensables à sa pénétration dans l'oeuf bloquer l'acquisition du pouvoir fécondant une fois fabriqué, le spermatozoïde doit en effet subir une maturation sans laquelle il ne sera jamais fécondant.

Quand un homme est-il stérile ?

Un des obstacles majeurs à tout essai de contraception masculine est la difficulté d'en juger l'efficacité.
Sans un spermatozoïde, on est stérile. Mais dès que l'éjaculat en contient, même peu, le doute commence et les probabilités de fertilité s'accroîtront jusqu'à atteindre une quasi certitude.
Pour savoir si un homme est fertile, on dispose en gros de deux sources : les conceptions antérieures et l'analyse du sperme. Cette analyse, c'est le spermogramme qui établit des paramètres propres à un individu, à un moment donné (nombre de spermatozoïdes : N ; mobilité : % ; aspect des spermatozoïdes : morphologie). Les résultats sont rapportés aux données statistiques maintenant accumulées. On sait ainsi qu'à tel ou tel chiffre du spermogramme correspond telle ou telle probabilité pour l'homme de concevoir.
Pour savoir si une contraception masculine est efficace, il faudra donc se rapporter à ces critères.
- La venue d'une grossesse pose un des gros problèmes de toute contraception masculine : ce n'est pas l'utilisateur qui fait les frais de l'échec.
- Obtenir une modification du spermogramme pose d'autres problèmes : cet examen donne des informations très précises sur la fertilité d'une population. Au niveau de l'individu, il le fait seulement rentrer dans une tranche statistique. Or ce qui intéresse chacun, c'est une réponse claire : oui ou non. On peut avoir un spermogramme qui donne 90 % de chances de fertilité et ne jamais aboutir. On peut être de ceux qui n'ont que 10 % de chances et avoir très vite un enfant.
C'est donc que le spermogramme n'apprend pas tout. On peut dès lors très bien imaginer que des méthodes contraceptives soient très efficaces, sans modifier le spermogramme. Malheureusement, le critère de référence restera cet examen. Pour le moment.

Les méthodes qui existent aujourd'hui

Les hormones
Les agents les plus disponibles pour les chercheurs, ce sont les hormones. Elles sont nécessaires à la fabrication des spermatozoïdes comme à leur maturation ; on connaît relativement bien leur mécanisme d'intervention ; on dispose de l'expérience féminine de contraception hormonale.
L'organisme est doté, pour toutes ses fonctions, de systèmes de surveillance complexes dont le haut de l'échelle est situé en général dans le cerveau. L'ordre part de là et, pour s'assurer qu'il a été bien exécuté, il y a des circuits d'informations qui lui reviennent.
En prenant certaines hormones, on dupe ce système en lui faisant croire que tout marche bien et qu'il n'a plus besoin de rien ordonner. Ce qu'il fait, et le tour est joué, la fabrication s'arrête.
Le problème, c'est que c'est à peu près le même système de commande qui régit les deux fonctions du testicule : élaboration des spermatozoïdes et sécrétion des hormones mâles. Il faut alors parvenir à inhiber la première sans toucher à la seconde. Ce n'est pas simple, mais on commence à y arriver.

L'association androgènes-progestatifs

Les méthodes actuellement proposées en premier lieu aux États-Unis et expérimentées depuis près de dix ans reposent sur l'association de deux types d'hormones : progestatifs et androgènes (hormones mâles). Ce modèle est très proche de la pilule pour femme la plus classique, qui est une association de progestatif et d'oestrogène (hormone féminine).
La répartition des tâches est la suivante : les progestatifs bloquent la fabrication des spermatozoïdes par le mécanisme dont on a parlé plus haut ; les androgènes permettent de maintenir des taux normaux d'hormone mâle et d'éviter ainsi une féminisation ou une chute de libido.

Pourquoi cette méthode n'est-elle pas plus divulguée ? Sans doute du fait qu'elle n'est pas parfaite et se heurte, en gros, à cinq difficultés :

- l'efficacité est difficile à juger et le fardeau de l'échec ne repose pas sur l'utilisateur. Mais en plus l'effet est très variable d'un individu à l'autre. Avec un même traitement, certains hommes sont rapidement rendus stériles quand d'autres voient leur fertilité apparemment améliorée. On ne sait rien non plus d'une éventuelle accoutumance à ces drogues ;

- les dangers : on peut s'assurer qu'un certain nombre de fonctions de l'organisme ne souffrent pas d'une surcharge hormonale. Mais on ne peut pas tout observer. Les observations faites depuis vingt ans sur les risques cardiaques et vasculaires des contraceptifs hormonaux chez la femme, surtout fumeuse, étaient imprévisibles. Ici comme ailleurs, on se posera le problème du moindre mal ;

- la réversibilité : jusqu'à présent, cette méthode est réversible et sans conséquences sur la progéniture. Mais si un homme sur 1.000 ou sur 10.000 essuie un échec, on ne le saura que quand plusieurs milliers ou dizaines de milliers d'hommes auront utilisé cette méthode ;

- le mode d'administration : peut-on éviter la prise quotidienne de la pilule ? Sans doute, mais ce n'est pas parfaitement au point. Certains systèmes permettent de libérer petit à petit dans l'organisme certaines hormones qu'ils contiennent. Ce sont des morceaux de substances anorganiques qui contiennent les hormones et les lâchent progressivement dans le sang au fil du temps. Il semble que l'on puisse disposer de ces méthodes (implants ou injection de microsphères) dans un délai assez bref ;

- le prix de l'expérimentation : si on veut faire un essai consciencieux, avec une surveillance rigoureuse, il faut payer cher. Les dosages hormonaux, par exemple, coûtent des fortunes. Qui va payer ? Ni les utilisateurs, ni la Sécurité sociale. Il faudra donc que la contraception masculine rentre dans les préoccupations des pourvoyeurs de fonds (CNRS, DGRST : direction générale de la recherche scientifique et technique, Ministère de la Santé) si l'on veut faire le moindre pas en avant.

D'autres méthodes hormonales ont été proposées. Moins sûres, plus hasardeuses, elles se situent pour l'instant loin derrière celle dont nous avons parlé sur le plan de l'expérimentation.

Vasectomie et méthodes apparentées

Vasectomiser, c'est couper le canal déférent qui permet aux spermatozoïdes de sortir du testicule. C'est une stérilisation volontaire, considérée en France comme une mutilation et, de ce fait, interdite, fût-elle volontaire. Elle est quand même pratiquée.

La vasectomie est théoriquement irréversible. Il y a cependant deux moyens d'éviter cette fatalité :

- certains centres demandent avant toute vasectomie une conservation du sperme. La procréation reste donc théoriquement possible, par insémination du sperme mis en réserve ;

- la chirurgie peut remettre parfois bout à bout les deux extrémités du canal sectionné. Le taux de réussite effective tourne autour de 20%.

Des méthodes proches ont été expérimentées, qui cherchent à fermer ce canal temporairement au lieu de le couper. Elles semblent prometteuses chez l'animal, mais rien de probant n'est encore proposé à l'homme ; le cuivre étant réputé pour sa toxicité à l'égard des spermatozoïdes, la pose d'un fil de cuivre dans les déférents pourrait entraîner une stérilité, même si la spermatogénèse n'est pas arrêtée.

Autres méthodes:

On peut altérer la fabrication des spermatozoïdes en réchauffant les testicules (slips chauffants, isolation thermique...). Mais il faudrait trouver un système commode et sûr ; il n'existe pas, et on en cherche un (cf. ARDECOM).
On a aussi proposé les ultra-sons, les infrarouges et les micro-ondes. Le gros danger, avec ce genre de solutions, est le risque de provoquer des mutations dans la descendance. Il ne semble donc pas qu'il s'agisse là des méthodes les plus prometteuses.

Rappelons enfin les préservatifs...

Où en est la contraception masculine dans le monde ?

Il n'existe nulle part dans le monde de contraception masculine acceptable. Alors y a-t- il des recherches, des essais, ou seulement des difficultés insurmontables ?
Voyons par exemple ce qui se passe dans trois pays : les USA, la Chine et la France.
Les USA ont commencé en 1971 à proposer des méthodes expérimentales de contraception masculine. Ils ont débloqué depuis peu des sommes très coquettes pour accélérer le travail en étroite collaboration avec l'OMS (Organisation mondiale de la santé, organisme spécialisé de l'ONU). C'est d'eux que viennent la plupart des propositions de contraception hormonale. Leur champ d'expérimentation est surtout L'Amérique du Sud et l'Inde, mais aussi un peu la Suède, la Finlande, l'Autriche et même les USA.

La Chine a révélé en novembre 1978 à l'Occident un contraceptif nouveau : le Gossypol. Tiré du coton, pas cher, ce produit avait été utilisé par plus de 4.000 hommes (durant plus de 6 mois) depuis 1972, dans différentes provinces chinoises. La publication est signée par " le groupe national de coordination des agents contraceptifs masculins ". L'efficacité serait excellente : 99,89 %. Mais le critère pour en juger met la barre un peu bas (4 millions de spermatozoïdes). Le seuil d'efficacité choisi laisse une probabilité de féconder qui est loin d'être nulle. Le produit ne serait pas toxique. Mais il cause chez 13 % des consommateurs une faiblesse, au début du traitement, certes passagère mais inexpliquée. Quelques troubles digestifs, une libido un peu atteinte, une réversibilité acquise à trois mois sans que l'on sache sur quel critère, ni s'il y a des risques sur les descendants. Peut-être prometteur, ce produit laisse pour l'instant encore trop d'inconnues pour être considéré comme une proche espérance.
En France, nous connaissons un seul essai, mené à Paris (hôpital Tenon) il y a quelques années. A chaque consultation, le produit nouveau était présenté aux utilisateurs sans qu'il leur soit fourni d'informations, et il y eut finalement constatation d'une certaine toxicité de ce produit et abandon. Un autre essai en apparence plus prometteur est actuellement en cours (cf. ARDECOM).

On ne peut pas espérer disposer rapidement d'une bonne contraception masculine (efficace, sans effets secondaires ni dangers, réversible rapidement, sans risques pour la descendance, simple, confortable, pas cher ... ).
On peut espérer une contraception moyenne avec des désagréments de méthode ou de surveillance, de petits risques dont il faut guetter la venue, ou une efficacité incertaine qu'il faudra mesurer. Mais cette contraception moyenne nous paraît meilleure que l'absence totale de contraception.

Les conditions du développement rapide de méthodes contraceptives masculines
Certaines méthodes contraceptives masculines peuvent être proposées dès aujourd'hui en France (cf. méthodes hormonales citées plus haut). Mais leur efficacité, leurs risques, leur réversibilité, ne sont pas assez précisément connus. Ces inconvénients peuvent s'effacer devant ceux qu'amène l'absence de contraception. C'est pourquoi des petits groupes d'hommes utilisent ces méthodes. Mais toutes les questions en suspens imposent des contraintes : excellente information des utilisateurs et des médecins, coopération entre eux, surveillance de la fertilité potentielle et des risques éventuels, acceptation de protocoles (normalisation de la surveillance de l'efficacité et de l'absence de danger) qui, au point où on en est, restent des protocoles d'expérimentation.

LE SPERMOGRAMME

Il semble que l'analyse du sperme devrait être l'examen minimum que devrait effectuer tout homme vis-à-vis d'une contraception. En effet, bien que l'on ne puisse définir avec certitude un seuil de non fertilité par le nombre de spermatozoïdes, à moins d'azoospermie totale, le spermogramme permet aussi d'apprécier à l'état frais leur mobilité, important critère de leur potentiel fécondant.

La numération peut se faire relativement facilement avec un microscope (x 400) et une lame spéciale dite cellule de Thoma qui permet, grâce aux repères quadrillés qu'elle comporte d'y compter les spermatozoïdes en nombre d'unités par volume. Les spermatozoïdes auront d'abord été immobilisés par dilution avec une solution de Ringer. L'espace entre cellule de Thoma et lamelle détermine un volume. Les repères quadrillés permettent de diviser en unités très précises dans lesquelles on compte le nombre de spermatozoïdes. Le résultat se donne en unités/ml.
Le spermocytogramme permet d'apprécier la proportion de spermatozoïdes qui ont un aspect normal. On constate souvent un certain nombre d'anomalies de la morphologie des spermatozoïdes qui atteignent soit la tête soit la pièce intermédiaire soit la flagelle ou plusieurs de ces parties simultanément. On considère que ces formes différentes sont morbides mais que 20 %, voire 50 %, de formes anormales n'altère pas le pouvoir fécondant du sperme.

Enfin l'analyse biochimique du sperme permet d'apprécier le fonctionnement des glandes sexuelles annexes que sont les vésicules séminales et la prostate. C'est le taux de fructose qui est considéré comme représentatif du fonctionnement des vésicules séminales. Le taux de phosphatase acide représente celui de la prostate. Cet organe a donné son nom aux prostaglandines dont le liquide séminal est très riche sans qu'on en connaisse le rôle dans la fécondation. En fait des recherches récentes ont fait apparaître que ce sont les vésicules séminales qui produisent surtout les prostaglandines.

Pour Rehan et coll. (1975) une étude de 1.300 hommes fertiles a montré que le volume des éjaculats varie de 0, 1 à 11 ml. La densité en spermatozoïdes varie de 1,5 à 375 millions/ml, le pourcentage de spermatozoïdes mobiles variant de 5 à 95 % et le degré de mobilité varie de 1 à 4. Les différents paramètres du spermogramme permettent de classer un individu dans un groupe statistique : on obtiendra une probabilité de fertilité qui n'aura pas de valeur précise pour l'individu.

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Association pour la Recherche et le Développement de la Contraception Masculine
N°1 - Février 80 - page 1 à 5

Ardecom - La contraception masculine - Guide pratique - Méthodes: la contraception hormonale masculine (CHM) et la contraception masculine thermique(CMT).- Depuis les années 2000, la vasectomie est légalisée en France. Cependant, geste simple ne nécessitant pas d’hospitalisation, elle reste marginale dans notre pays (< 1 % des hommes) alors qu’elle est beaucoup plus courante dans les pays anglo-saxons : au Royaume uni et aux Pays-Bas, 15 à 20 % des hommes ont recours à la vasectomie. Ce nombre est encore plus important au Canada. En Allemagne, il y a 50 000 vasectomies par an.
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